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定植菌還是致病菌你能分辨得清嗎?

新聞來(lái)源:馬鞍山市市人民醫院  發(fā)布者:管理員  發(fā)布時(shí)間:2018-05-30  點(diǎn)擊量:18399

感染防控常見(jiàn)問(wèn)題釋疑

 

定植菌還是致病菌你能分辨得清嗎?

 

病例:患者女性,80歲,慢阻肺急性加重入院,經(jīng)有創(chuàng )機械通氣、支氣管擴張劑及抗感染綜合治療后病情穩定,但因呼吸衰竭而需長(cháng)期呼吸機治療。住院期間,下呼吸道吸出物多次培養出銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌和耐甲氧西林金黃色葡萄球菌,但患者無(wú)發(fā)熱等呼吸道感染的表現,考慮為細菌定植,對患者進(jìn)行單間病房隔離,密切觀(guān)察病情,未使用抗菌藥物。呼吸機治療4個(gè)月后,患者出現發(fā)熱、濃痰增加,血常規:白細胞計數12.6×109/L,中性粒細胞百分比90%,降鈣素原1.3 mg/L,X線(xiàn)胸片提示雙下肺斑片影,氣管吸出物涂片為革蘭陰性桿菌較多,且可見(jiàn)白細胞內吞噬大量革蘭陰性桿菌,給予頭孢哌酮/舒巴坦聯(lián)合米諾環(huán)素治療,3天后體溫降至正常。痰培養仍為銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌及耐甲氧西林金黃色葡萄球菌,血培養陰性,因體溫下降至正常而未給予針對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的抗菌藥物?;颊?/span>7天后再次發(fā)熱,痰涂片以革蘭陽(yáng)性球菌為主,考慮再次感染可能系耐甲氧西林金黃色葡萄球菌所致,在原來(lái)抗菌藥物的基礎上聯(lián)用利奈唑胺,2天后體溫降至正常,10天后達治愈標準停用抗菌藥物。最后診斷為呼吸機相關(guān)性肺炎,銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌及耐甲氧西林金黃色葡萄球菌混合感染的可能性大。

細菌從環(huán)境中侵入人體,在人體某個(gè)部位定居、生長(cháng)及繁殖,但如不引起機體發(fā)生病理改變,也沒(méi)有出現相應臨床表現,則稱(chēng)為細菌定植,不需要抗感染治療。反之,如細菌侵入人體,并引起一系列病理變化,出現相應臨床表現時(shí)則稱(chēng)為細菌感染,這就需要抗感染治療[1]。大多數定植菌對人體并無(wú)害處,且可與人體和諧共生,但當人體抵抗力下降時(shí),一些定植菌可大量繁殖并導致感染,這類(lèi)細菌稱(chēng)為條件致病菌。因此,呼吸道分泌物檢出的細菌,可能是定植菌,也可能是條件致病菌,如何區別定植菌及致病菌,對是否使用及如何選擇抗菌藥物至關(guān)重要。

但是在實(shí)際工作中,許多臨床醫師并不清楚這樣的概念,只要痰中培養出細菌,未加分析就判斷為致病菌,并給予相應抗感染治療,導致抗菌藥物過(guò)度使用。本例患者氣管吸出物中多次培養出病原菌,結合有無(wú)肺部感染的臨床表現,給予了隔離消毒和抗感染治療兩種處理方法。

呼吸道和大氣相通,上呼吸道經(jīng)常有不同的細菌定植,因此,來(lái)自下呼吸道的痰標本極易受到上呼吸道定植菌的污染,而正確留取痰標本減少污染是正確判斷致病菌的前提[2]。那么如何正確留取痰標本就是判斷的關(guān)鍵。

怎樣才是正確的痰標本留取方法?

咳痰標本病原體培養是下呼吸道感染病原學(xué)診斷的常用方法,但這卻是困擾重癥醫學(xué)科及呼吸科醫生的一大難題[3]。痰標本留取方法不正確,放置時(shí)間過(guò)長(cháng),培養基選擇不當不僅使痰培養的陽(yáng)性率降低,還可能錯誤地將污染菌當作致病菌,導致抗菌藥物選擇錯誤,耽誤治療。痰標本應在抗菌藥物使用前釆集,最好留取清晨痰液,此時(shí)痰量多,含菌量較大。留痰前先用清水漱口三遍,以除去口咽部定植菌,取、培養、細菌鑒定及報告。深吸氣后用力咳嗽,咳出呼吸道深部痰,并留置于無(wú)菌容器中,應盡可能防止唾液及鼻咽部分泌物混入樣品。如果患者昏迷或無(wú)力咳嗽,先協(xié)助患者采取合適體位,叩背使痰液松動(dòng),再用吸痰器吸引,在吸痰器中段接收集器,按吸痰正確方法將痰液吸入收集器內。痰標本最好在半小時(shí)內送達實(shí)驗室,不得超過(guò)2小時(shí),否則應4℃冷藏,但放置時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)。細菌室應對接收的痰標本進(jìn)行正確檢查、選取、培養、細菌鑒定及報告。

只要痰培養陽(yáng)性就斷定該細菌一定是致病菌?

必須要糾正的是,并不是只要痰中培養出細菌就一定是致病菌,就需要抗感染治療。首先要保證送檢的痰標本或氣管吸出物標本要合格;其次要明白有些細菌是不在人體定植的,比如結核分枝桿菌、白喉棒狀桿菌、百日咳桿菌、新型隱球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌等,這些細菌一旦痰中培養出,就應考慮為致病菌,應給予針對性的抗感染治療;第三,大多數的細菌是條件致病菌,比如約占90%的葡萄球菌、大腸埃希菌菌屬和非發(fā)酵菌,它們往往在呼吸道寄生,在機體免疫功能正常的情況下往往并不致??;此外,有一些真菌也為條件致病菌。判斷這些病原菌是否為致病菌,應密切結合臨床資料。如患者出現體溫升高,咳嗽咳痰,血白細胞總數、中性粒細胞計數、C-反應蛋白及降鈣素原升高,影像學(xué)檢查出現新的肺部浸潤影等肺部感染的表現,則提示為致病菌。反之,則可能是污染菌或定植菌。如果進(jìn)行針對性致病菌抗感染治療后,感染的臨床癥狀及實(shí)驗室指標好轉,且感染部位目標細菌數量減少則為致病菌;反之,則可能是污染菌或定植菌。若判斷為致病菌,就應給予相應的抗感染治療,若判斷為定植菌,不需要抗感染治療。

臨床工作中,正確采集痰標本,認真解讀痰菌檢驗單,結合臨床表現,才能正確判斷痰培養出的細菌是定植菌還是感染菌,從而合理選擇抗菌藥物。

參考文獻

[1] Xie J, Ma X, Huang Y, et al. Value of American Thoracic Society Guidelines in Predicting Infection or Colonization with Multidrug-Resistant Organisms in Critically Patients[J]. PLoS ONE, 2014, 9(3):e89687.

[2] 陳婉玲,梁少霞,吳翠儀,鄭曉茹,余明芳. 不同留取痰標本時(shí)機對培養結果的影響[J]. 中國當代醫藥,2013,20(9):137-138.

[3] 朱迎鋼,瞿介明.醫院感染治療中的一個(gè)難以決策的問(wèn)題:定植還是感染?[J].中國呼吸與危重監護雜志,2011,10:421-423.

[4] Torres A,El-Ebiary M. Bronchoscopic BAL in the diagnosis of ventilator-associated pneumonia[J]. Chest,2000,117: 198S-202S

 


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